Значение психосоматической ситуации в адаптации к заболеванию при соматоформных расстройствах

Внутренняя картина болезни

Психосоматическая ситуация

Внутренняя картина болезни формируется у индивидуума в определённой ситуации. Для осмысления сущности поведения индивидуума в научной психологии было введено понятие «жизненная ситуация». Ситуация определяется как система субъективных и объективных элементов, объединяющихся в деятельности субъекта (Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю., 1998). В отличие от «среды» ситуация всегда субъективна и относительно кратковременна, перманентна. Она становится субъективной, когда индивидуум придает значение объективным обстоятельствам. Поэтому поведение человека в ситуации определяется не столько внешним окружением, сколько интерпретацией этого окружения. А. Н. Леонтьев (1975) вводит близкое понятие «личностный смысл», представляющее собой оценку субъектом значения объективных обстоятельств и его действий в них. В.Н. Мясищев (1960) пишет о значимой ситуации, когда характеризует уязвимость личности к определённым факторам среды.

Поведение индивидуума является функцией взаимодействия личности и ситуации. Личностные особенности могут быть представлены как условные возможности, реализующиеся в актах поведения в конкретной ситуации (Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю., 1998).

Актуальная жизненная ситуация представляет собой систему взаимодействия объективных и субъективных обстоятельств в режиме реального времени и опосредующая подобным взаимодействием жизнедеятельность человека. Актуальную жизненную ситуацию определяют одно или два обстоятельства среди всех существующих обстоятельств, которые наиболее значимы, «задают» её (Болдарева Т.А., 2006). В качестве психологического феномена актуальная жизненная ситуация является предметом описания других психических феноменов, например, поведения. Актуальная жизненная ситуация имеет свою структуру и может быть охарактеризована по параметрам силы влияния на жизнедеятельность и поведение субъекта.

Частным случаем жизненной ситуации является психосоматическая ситуация. Психосоматическая ситуация определяется как взаимодействие личности соматического больного с обстоятельствами, которые складываются во время болезни (Исаев Д.Н., 2000). Факторы окружающей среды становятся для индивидуума частью его жизненной, а в последствии и психосоматической ситуации, и вместе со значением болезни для личности больного (ВКБ) формируют его поведение и образ жизни.

Среди факторов социальной окружающей среды, прежде всего, надо упомянуть семейную обстановку. Было установлено, что в детстве в родительской семье у пациентов, позднее заболевших соматизированным расстройством, болезнь часто являлась первоочередной проблемой, в том случае, если один из родителей или брат (сестра) был болен (Craig, Т.К.J., Boardman, А.P., Mills, К., Daly-Jones, О. & Drake, И., 1993). Авторы предполагают, что способ восприятия телесных сигналов, их оценка и больное поведение могут быть усвоены с помощью «моделей научения», то есть в результате наблюдения и имитации поведения эмоционально значимых людей.

Социальная среда часто реагирует на симптомы индивидуума таким образом, что способствует их поддержанию. Это связано с тем как в обществе относятся к болезни и больному человеку. В недрах медицинской социологии возникла концепция «роли больного», выдвинутая К.P. Parsons (1986). Человек в роли больного занимает в обществе особое положение. У него есть обязанности: ожидается, что больной хочет выздороветь и потому искать помощи, помогает врачу в своём выздоровлении. Есть и особые права. Он освобожден от обычных общественных обязанностей (например, от работы или учебы) и о нем заботятся другие. Конфликты с обществом могут неосознанно разрешаться «ролью больного».

Начало формирования внутренней картины болезни связано с эмоциональным реагированием личности на факт появления временных дисфункциональных нарушений, когда больной придаёт им определённое значение.

Больные с соматоформными расстройствами наделяют телесные симптомы преувеличенно опасным, разрушительным смыслом. В их сознании начинает доминировать не психологическая, а органической модели расстройства, как причины страдания.

Органическая модель расстройства у больных с СФР представляет собой устойчивое образование вопреки повторным' врачебным исследованиям, отрицающим повреждение того или иного органа. «... Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связано с неприятными жизненными событиями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности её психологической обусловленности...» - говорится в клинических описаниях и указаниях по диагностике психических расстройств в МКБ-10 в отношении больных СФР (стр. 159).

Пациенты часто отрицательно реагируют на психологическое исследование, чувствуют себя не понятыми врачами или иногда даже расцененными как симулянты. Они были сосредоточены на своём здоровье, высказывают различные предположения о физических нарушениях - вплоть до предположения о серьезном заболевании. Больные с СФР готовы вновь и вновь обсуждать с врачом возможные органические причины страдания, задают множество вопросов, высказывают сомнения. Они желают постоянных разъяснений характера функционирования внутренних органов и признаков их нарушений, нуждаются в заверениях и переубеждениях специалистов, настаивают на повторных исследованиях.

Как показал проведенный патопсихологический анализ такое «больное» поведение больных с СФР обусловлено в первую очередь содержанием когнитивного компонента их внутренней картины болезни. Когнитивный компонент ВКБ у больных с соматоформными расстройствами выражается в особых способах мышления, восприятия, оценки, интерпретации и когнитивной переработки физических ощущений, в придании им определённого смысла. Доминирование в сознании органической модели заболевания, причины страдания, у больных с СФР связано в первую очередь с характерным способом восприятия проявлений их болезни. Они воспринимают безвредные сенсорные сигналы со стороны тела как угрожающие. Фиксация внимания на телесных ощущениях и их усиленное восприятие приводит к «размышлениям» больных на данную тему, к особым интерпретациям своих физических чувствований, и, как следствие, - к ошибочной оценке их как признаков явной соматической болезни.

Исследование внутренней картины болезни

Исследование субъективной модели здоровья у больных с СФР выявило, что у них это понятие сужено. Они рассматривали здоровье как полную свободу от каких бы то ни было дискомфортных симптомов. «Я здоров, если ничего не чувствую, не имею никаких физических ощущений». Несмотря на то, что неприятные физические ощущения могут являться следствием повседневных нагрузок, больные с СФР расценивают любые телесные проявления как признак физической слабости, а неспецифические многозначные сигналы со стороны тела - как признак болезни. Здоровье для больных с СФР зачастую означает некое пассивное состояние организма, находящегося в покое и не испытывающего нагрузок, удовлетворение потребностей без активности и без напряжения. Это сопровождается низкой толерантностью к физическим нагрузкам. Пациенты стремятся избегать физического напряжения и беречь свои силы, поскольку относились к себе как к слабому, маловыносливому, уязвимому существу. У них отсутствует терпимое, резистентное отношение к телесным сигналам, способность переносить возни¬кающие время от времени дискомфортные ощущения. В целом представление о здоровье у больных с СФР нереалистично, идеализировано.

Внутренняя картина болезни и здоровья была исследована в процессе беседы и с помощью патопсихологической методики «Семантический дифференциал» у 52 больных с СФР. Эта методика измеряет уникальные значения, которые понятия «Болезнь» и «Здоровье» приобрели для обследуемых больных в результате их жизненного опыта, в процессе переживаний по поводу соматических дисфункций. «Семантический дифференциал» выявляет отдельные характеристики субъективной интерпретации психосоматической ситуации и позволяет получить количественные характеристики эмоционального отношения пациента к его болезненным проявлениям, нарушающим функционирование, что отражает внутреннюю картину болезни у данной категории больных.

Рисунок № 1. Результаты исследования «Семантического дифференциала» у больных СФР

Отрицательное значение (-1,97) по фактору «оценка болезни» свидетельствует о том, что сознательное отношение к болезни негативное, болезнь имеет низкую ценность. В здоровье вкладывается позитивный смысл, значения «оценки здоровья» положительные и средние (1,36), но не достигают высоких значений как при некоторых других заболеваниях (например, ГБ). Видимо в жизни пациентов СФР существуют иные категории помимо здоровья, имеющие большую для них ценность, чем сохранение и достижение здоровья.

Значения фактора «сила здоровья» (0,89) и «сила болезни» (0,88) сопоставимы, семантическое расстояние минимально (-0,01) и приближается к нулю. Это говорит о том, что обследуемые неосознанно мало различали указанные понятия и, потому мотивация к выздоровлению у них отсутствовала.

Уровень «Активности здоровья» (1,3) выше чем «активность болезни» (0,14). Это означает, что больные проявляют значительные активные попытки к выздоровлению. Однако эти попытки сводятся к поиску соматических причин заболевания, в виде многочисленных обследований у врачей, разнообразных традиционных и нетрадиционных форм лечения, поискам метода и средства, которое облегчит страдание. При отсутствии мотивации к выздоровлению эта активность принимает форму «пустой», «непродуктивной» деятельности, а следовательно малоэффективна.

Искаженная внутренняя картина болезни отражает психологически защитные механизмы приспособления к трудно переносимой жизненной ситуации. Это механизм разрядки эмоционального напряжения, трансформации его в психовегетативные симптомы и механизм «ухода в болезнь», когда индивид отказывается от самостоятельного решения проблем, оправдывает болезнью свою несостоятельность, ищет заботы и внимания, прибегая к роли больного.

Литература

  1. Балашова С.В. Переживание болезни. Внутренняя картина болезни и психосоматическая ситуация при соматоформных расстройствах: монография. – Оренбург: ОрГМА, 2014. – 232 с.