При возникновении соматических симптомов возникает психосоматическая ситуация. Она включает в себя отношение других людей и групп людей к нарушениям функционирования пациента и взаимодействие вокруг дисфункциональных нарушений. Это взаимодействие носит двоякий характер. С одной стороны это может быть предоставление социальной поддержки, в которой так нуждается пациент, а с другой - взаимодействие вокруг симптома может способствовать его поддержанию и закреплению. Поскольку в каждом конкретном случае преобладают те или другие тенденции, необходим анализ уникальной психосоматической ситуации каждого пациента.
Коммуникативное значение симптома
С точки зрения теории коммуникации человек не может не общаться. Любые его проявления, даже молчание или игнорирование обращенных к нему посланий, является источником информации и может быть каким-то образом истолковано другим человеком. Поэтому любое эмоциональное проявление (в том числе и эмоциональные расстройства) и любой телесный симптом одного человека в межличностном общении приобретает характер послания другому, т.е становится сообщением, смысл которого в зависимости от позиции второго участника взаимодействия может быть им интерпретирован по-разному. Представители системного (семейная) подхода в психотерапия считают, что симптом превращается в закодированное сообщение, когда существующие взаимоотношения исключают открытое обсуждение проблем в семье. Информация приобретает симптоматическую форму и часто противоречит словесным высказываниям. Симптомы становятся метафорическими посланиями.
Симптомы редко возникают в тех случаях, когда жена способна высказать свой гнев и раздражение мужу на следующий день после того, как он явился домой пьяным. Ей пришлось за ним ухаживать, поскольку он был невменяемом состоянии. Если же жена боится выразить злость и досаду супругу то, её протест может проявиться, например, симпатоадреналовым кризом с панической атакой, который предоставляет мужу выказывать повышенную заботу и компенсировать чувство вины.
Психосоматический симптом (болезнь) является выражение беспомощности. Человек, который демонстрирует беспомощность и ожидает, чтобы о нем заботились, на более высоком уровне контролирует того, кто проявляет о нем заботу.
Задача психотерапевта на первых встречах поставить под сомнение существующую в семье точку зрения на то, что является проблемой, переместить внимание с симптома на характер коммуникации в семье. Отталкиваясь от особенностей взаимодействия членов семьи вокруг симптома, психотерапевт ищет ситуации, где этого взаимодействия оказывается недостаточно. Изменяя представление семьи о проблеме, мы подталкиваем её членов на поиски новых способов реагирования и поведения.
Психотерапевт совместно пациентом и его родными старается понять, «разгадать» смысл симптома в контексте его межличностных отношений. Чему служат симптоматические проявления и какую позитивную функцию они выполняют? В чем состоит коммуникативная метафора симптома?
Когда понято метафорическое сообщение симптома, все усилия психотерапевта направляются на восстановление более конгруэнтных, открытых форм общения (коммуникации). Основной задачей психотерапии для пациентки с вышеописанной панической атакой становится обучение выражению отрицательных эмоциональных переживаний без ущерба для самооценки другого человека, а также на умение просить и получать внимание, поддержку, заботу и любовь.
Часто устойчивость соматизированных реакций к лечению врачи объясняют «вторичной выгодой» от заболевания, наличием смысла симптома для коммуникации (освобождение от обязанностей, получение внимания и заботы). Для психотерапевта важно не уличать пациента во «вторичной выгоде», а уловить, понять возможный позитивный для личности смысл и донести до больного, что страдание не единственный, да и не лучший способ получить от других и от жизни то, в чем нуждаешься.
В некоторых случаях достаточно расшифровать заключенную в симптоме информацию и стимулировать пациента и членов его семьи на более открытое обсуждение разногласий по поводу конкретной ситуации. Это приводит к разрядке напряжения в межличностных отношениях и симптом исчезает. Такой подход эффективен при острых психосоматических (или соматоформных) реакциях. Однако нередко пациент обращается к психотерапевту тогда, когда соматический симптом стал уже хроническим, встроенным в систему семейного взаимодействия. Уже позабыта ситуация, которая спровоцировала возникновение нарушения, а симптом сохраняется из-за подкрепляющих факторов, неэффективных взаимодействий вокруг симптома и его носителя.
Включенность симптома в стереотипную модель взаимодействия в семье
Закрепляющие симптом модели взаимодействия ригидны и трудно поддаются изменениям. Взаимоотношения в семье носят взаимодополняющий характер. Чем больше степень беспомощности пациента из-за болезни тем выше степень доминирование (и часто излишняя активность) его партнера и наоборот. Реакции одного провоцируют то или иное поведение другого, что в свою очередь, подкрепляет поведение первого, формируется порочный круг.
Если психосоматический симптом включен в круговую цепочку привычных взаимодействий членов семьи и тем самым поддерживает целостность семейной системы невозможно его устранить, не изменяя коммуникативных стереотипов.
Для выяснения круговой причинности психосоматического симптома психотерапевт использует специальную технологию семейного консультирования, называемую циркулярным интервью. С помощью циркулярных вопросов специалист вовлекает всех членов семьи в исследование, того как взаимодействие вокруг симптома и поведенческие реакции окружающих способствуют закреплению и хронизации физического симптома. Такое интервью потенциально способно оказать освобождающее действие на всю семью. Каждому приходит понимание того, что стоит изменить свои поведенческое реагирование и симптоматические проявления станут легко преодолимыми.
Вопросы на различия позволяют выяснить то, как члены семьи по разному реагируют на симптоматической поведение. Контекстуальные вопросы позволяют сформулировать гипотезы в рамках взаимодополнительности (комплементарности) поведения членов семьи. В описанном случае бабушка демонстрирует чрезмерную активность в отношении контроля за физиологическими отправлениями внучки ночью, тем самым мешая её самой взять на себя ответственность за состояние своей постели ночью. А мать и, особенно отец, из-за чувства неуверенности в выполнении своих родительских функций, а также из-за неразрешенных окончательно конфликтов в супружестве попустительствуют бабушке.
Функции симптома в семейной системе и других социальных системах
С точки зрения теории систем, симптомы появляются в том случае, если происходит нарушение процесса развертывания жизненного цикла семьи или другой естественной группы. Они являются средствами уравновесить “застрявшую” систему. Поэтому для психотерапевта появление симптома означает, что семья испытывает трудности при переходе из одной стадии развития в другую.
Симптоматическое поведение в семейной системе может выполнять две функции: 1) функцию стабилизации семейной системы в ее текущем состоянии, предотвращая тем самым распад семьи; 2) функцию подталкивания членов семьи к изменениям при переходе на другую стадию развития семейной системы, поскольку симптомы требуют срочных мероприятий и заставляют обращаться за помощью.
Таким образом, на симптоматическое поведение можно взглянуть с точки зрения его целесообразности для семейной системы. Такая позиция позволяет терапевту осуществлять переопределение существующих проблем в позитивных терминах. Это уменьшает сопротивление членов семьи и создает основу для изменений. Для психотерапевта важно сохранять баланс между стремлением изменить привычные модели общения членов семьи и поддержкой целостности и сплоченности семьи в целом.
Когда для психотерапевта становится ясна круговая цепочка стереотипов реагирования, в которую включен симптом он может предложить семье новое позитивное переформулирование симптома.
Пример. Мужчина 46 лет, с диагнозом панические атаки. Работал частным образом в качестве водителя на перевозках грузов. В течении последнего года боится садиться за руль из-за приступов повышения давления, занимается домашней работой и приусадебным участком. Приступы возникли у мужа после замужества младшей дочери и её отъезда из родительского дома. Затем они участились в период, когда жена на месяц уехала к дочери помочь ухаживать за новорожденным ребенком, и в это же время умерла собака, к которой муж был привязан. После возвращения домой жена особо заботиться о здоровье мужа, часто измеряет ему артериальной давление. Когда он начинает копать огород и внезапно чувствует ухудшение состояния, звонит жене по телефону на работу и, поскольку она работает не далеко от дома то приходит, чтобы померить мужу давление. В данном случае наблюдается семейный кризис, связанный с уходом последнего ребенка из семьи.
Позитивный смысл симптома в данном семейном контексте будет звучать - как заботливое стремление мужа оказать услугу жене в её потребности быть нужной, оберегать и опекать близких людей. Таким образом, сохраняется сплоченность семьи.
Когда мы предлагает такое понимание симптома и доказываем на примере их реального взаимодействия включенность симптома в круговую цепочку коммуникации, то членам семьи трудно становится сохранять такой стиль реагирования. Ведь жена теперь не знает, просит ли её муж померить у него артериальное давление, потому что ему действительно катастрофически плохо, и он не может сделать это сам, или он помогает ей отвлечься, почувствовать себя нужной. Сразу возникает вопрос - насколько способен сам пациент контролировать симптоматические проявления, не обращаясь за помощью, и насколько его партнер нуждается в том, чтобы ему доставляли повод для заботы. Открывается также тема - как иначе взаимодействовать супругам, чтобы сохранить позитивный смысл семейной сплоченности, проявлять внимание и заботу друг о друге.
Для других социальных систем можно также обнаружить позитивный смысл симптома. Например, в некоторых производственных коллективах разрешают проходить лечение за счет рабочего времени, предоставляют более гибкий график работы, сохраняя при этом низкий уровень заработный платы. При этом работник чувствует заботу о нем и в тоже время свою нужность, часто взваливая на себя чрезмерный объем работы.
В системе здравоохранения одинокие пациенты или люди с неудовлетворительными межличностными отношениями используют многочисленные посещения врачей и многообразные обследования для компенсации недостаточного внимания и заботы окружающих, предоставляя врачам проявлять свою значимость и компетентность.
Например, на приеме психотерапевта пациентка с истерической аэрофагией и последующей шумной отрыжкой. Она прошла большое количество специалистов. И никто, по её мнению, не может понять, что с ней происходит, установить диагноз и провести адекватное лечение. При попытке прояснить психогенные причины уходит от темы. Психотерапевт задает вопрос: «Что же вы дальше будет делать со своим симптомом?» Пациентка гордо отвечает: «Пойду дальше обследоваться. Врачам ведь интересно, что это симптом такой редкий». Пациентка чувствует себя особенной в том, что создала необычный симптом. Она словно оказывает услугу врачам проявить свою диагностическую компетентность и разгадать загадку причин его возникновения. Так можно определить позитивную функцию описанного психосоматического симптома для системы здравоохранения. Пока пациентка будет находить специалистов, которым «интересен» её симптом, походы по врачам не прекратятся, и устранить симптом не представляется возможным.
В таких случаях особенно важным является контакт и взаимодействие между врачами-специалистами различного профиля, в частности психотерапевтов и клинических психологов с врачами соматического профиля. Создание согласованного представления на причины психосоматического симптома позволяет специалистам занять четкую терапевтическую позицию, перенести акцент с поиска причин на усилия пациентки по преодолению симптоматических проявлений.
Описанные выше примеры демонстрируют, что сложившаяся социальная поддержка не адекватна. И взаимодействия вокруг симптома в разных социальных группах не способствует его устранению, и напротив, становятся поддерживающими патопротекторными факторами, способствующими хронизации психосоматического расстройства. Для преодоления психосоматического расстройства необходима реорганизация системы социальной поддержки. Для этого психотерапевт может привлекать членов семьи, врачей, участвующих в лечении пациента и даже руководителей рабочего коллектива (в тех случаях, когда это возможно).
Психотерапевт (или клинический психолог), использующий системный подход, проводит анализ коммуникативных взаимодействий вокруг симптома в семье, в территориальном подразделении здравоохранения, в рабочем коллективе. Когда пациент и другие люди, участвующие в предоставлении социальной поддержки, осознают неэффективность существующих взаимодействий, то возникает возможность их изменения и создание условий для избавления от симптоматического поведения.
Отрывок из книги С.В. Балашовой Переживание болезни. Внутренняя картина болезни и психосоматическая ситуация при соматоформных расстройствах: монография. – Оренбург: ОрГМА, 2014. – 232 с.