Опросник для выявления признаков сосудистой дистонии (ВСД)
Ответьте на вопросы, выбрав «Да» или «Нет». За ответ "да" присваивается соответствующее количество баллов, указанных рядом с ответом. После того как ответите на все вопросы подсчитайте общую сумму баллов за ответы "да".
| Да | Баллы | Нет | |
| 1. Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к: а) покраснению лица; б) побледнению лица
|
Да Да |
3 3 |
Нет Нет |
| 2. Бывают ли у Вас онемение или похолодание: а) пальцев кистей, стоп; б) целиком кистей, стоп
|
Да Да |
3 4 |
Нет Нет |
| 3. Бывают ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность): а) пальцев кистей, стоп; б) целиком кистей, стоп
|
Да Да |
5 5 |
Нет Нет |
| 4. Отмечаете ли Вы повышенную потливость, в случае ответа «Да» подчеркните слово «постоянная» или «при волнении»
|
Да | 4 | Нет |
| 5. Бывают ли у Вас ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»
|
Да | 7 | Нет |
| 6. Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание? В случае ответа «Да» уточните: при волнении, в душном помещении (подчеркните нужное слово)
|
Да | 7 | Нет |
| 7. Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно-кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли?
|
Да | 6 | Нет |
| 8. Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять)? Если «Да», то уточните условия: душное помещение, волнение, длительность пребывания в вертикальном положении (подчеркнуть нужное слово)
|
Да | 7 | Нет |
| 9. Бывают ли у Вас приступообразные головные боли? Если «Да», уточните: диффузные или только половина головы, «вся» голова, сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть) |
Да | 7 | Нет |
| 10. Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость
|
Да | 5 | Нет |
| 11. Отмечаете ли Вы нарушения сна, в случае ответа «Да» уточните: а) трудность засыпания; б) поверхностный неглубокий сон с частыми пробуждениями; в) чувство невыспанности, усталости при пробуждении утром |
Да | 5 | Нет |
|
Подсчитывается сумма баллов, если она превышает 15 баллов - констатируют наличие вегетативной дисфункции. |
|||
