Диагностика состояния вегетативной нервной системы

Опросник для выявления признаков сосудистой дистонии (ВСД)


Ответьте на вопросы, выбрав «Да» или «Нет». За ответ "да" присваивается соответствующее количество баллов, указанных рядом с ответом. После того как ответите на все вопросы подсчитайте общую сумму баллов за ответы "да".

Да Баллы Нет
1. Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к:
а) покраснению лица;
б) побледнению лица

 

Да
Да
3
3
Нет
Нет
2. Бывают ли у Вас онемение или похолодание:
а) пальцев кистей, стоп;
б) целиком кистей, стоп

 

Да
Да
3
4
Нет
Нет
3. Бывают ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность):
а) пальцев кистей, стоп;
б) целиком кистей, стоп

 

Да
Да
5
5
Нет
Нет
4. Отмечаете ли Вы повышенную потливость, в случае ответа «Да»
подчеркните слово «постоянная» или «при волнении»

 

Да 4 Нет
5. Бывают ли у Вас ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»

 

Да 7 Нет
6. Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?
В случае ответа «Да» уточните: при волнении, в душном помещении (подчеркните нужное слово)

 

Да 7 Нет
7. Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно-кишечного тракта:
склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли?

 

Да 6 Нет
8. Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять)?
Если «Да», то уточните условия: душное помещение, волнение, длительность пребывания
в вертикальном положении (подчеркнуть нужное слово)

 

Да 7 Нет
9. Бывают ли у Вас приступообразные головные боли?
Если «Да», уточните: диффузные или только половина головы, «вся» голова,
сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть) 
Да 7 Нет
10. Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость

 

Да 5 Нет
11. Отмечаете ли Вы нарушения сна, в случае ответа «Да» уточните:
а) трудность засыпания;
б) поверхностный неглубокий сон с частыми пробуждениями;
в) чувство невыспанности, усталости при пробуждении утром
Да 5 Нет
 

Подсчитывается сумма баллов, если она превышает 15 баллов - констатируют наличие вегетативной дисфункции.